رادیولوژیست­هایی از فرانسه و انگلستان، اخیرا در یک جلسه ی ESR Connect توضیح دادند که تصویربرداری می تواند به تشخیص، مدیریت و فالوآپ طولانی مدت اختلالات ماژور COVID-19، ARDS، امبولی ریه و اختلالات عصبی کمک کند.

رادیولوژیست­هایی از فرانسه و انگلستان، اخیرا در یک جلسه ی ESR Connect توضیح دادند که تصویربرداری می تواند به تشخیص، مدیریت و فالوآپ طولانی مدت اختلالات ماژور COVID-19، ARDS، امبولی ریه و اختلالات عصبی کمک کند.

ARDS – سندروم دیسترس تنفسی حاد، وحشت آورترین عارضه و شایعترین موربیدیتی در بیماران مبتلا به COVID-19 می باشد.

در گزارش­های اولیه، این عارضه در ۳۰% بیماران وجود داشت.

به گفته­ی مایکل اوهانا، استاد رادیولوژی که در زمینه­ی تصویربرداری غیرتهاجمی قلبی عروقی و قفسه­ی سینه تخصص دارد،

در بیمارستان دانشگاه استراسبورگ، در اوج اپیدمی، ۸% موارد بستری در ICU مستقیما از اورژانس و با تشخیص ARDS به این بخش منتقل می شدند.

تشخیص ARDS، تنها بر اساس تصویربرداری نیست. مطابق کرایتریای برلین، تشخیص این سندروم بر اساس وجود هایپوکسمی حاد، به همراه اوپاسیتی های دوطرفه در تصویربرداری با اشعه ی X یا CT اسکن می باشد. اوهانا گفت: “تشخیص مشکل نیست. مشکل اصلی، پیش بینی و فالوآپ است.”

پیش بینی – در چند مقاله سعی شده است که بر اساس ارزیابی بصری یا کمی CT اسکن اولیه ی مبتلایان به COVID-19، امتیازبندی مشخصی برای خطر بروز ARDS تدوین شود. اما این نوع امتیازات چندان کاربردی و استاندارد نیستند و محاسبه ی آن ها زمان زیادی را می طلبد.

اوهانا گفت: “من توصیه می کنم که از معیار بصری ESR/ESTI استفاده شود، معیاری که بر مبنای میزان گسترش ضایعه در پارانشیم ریه می­باشد و پنج سطح متفاوت دارد.

این یک روش ساده­ی کمی سازی بصری است که به راحتی می­تواند برای هر بیماری به کار گرفته شود. ما در بررسی ۲۰۰ بیمار ابتدایی خود متوجه شدیم که اگر کمتر از ۲۵% ریه درگیر باشد، ریسک انتقال به ICU و یا مرگ، حدود ۱۸% می باشد. اگر بیش از ۲۵% ریه درگیر باشد، این ریسک بسیار بیشتر می شود.”

ریسک فیبروز نیز یکی از نگرانی های اصلی در این بیماران است. پزشکان از سایر انواع ARDS – آن­هایی که ارتباطی به COVID-19 ندارند – می­دانند که ۷۵-۵۰% بیماران، پس از ابتلا به ARDS در معرض خطر فیبروز نیز هستند که شدت آن متفاوت است و می­تواند ضایعات رادیولوژیک و یا بالینی ایجاد نماید.

اوهانا توضیح داد: “اگر در تصویربرداری شواهد فیبروز را داشته باشید، حتی اگر ساب کلینیکال باشد، یک ریسک فاکتور برای مورتالیتی به شمار می­آید. سوالی که باقی می­ماند این است که ریسک فیبروز ریه در مبتلایان به COVID-19 که از ARDS نجات پیدا می­کنند، چقدر است؟

ما در حال حاضر از مقدار این ریسک مطلع نیستیم، زیرا هنوز زمان زیادی از بستری موارد اولیه در ICU نگذشته است.”

در بررسی رادیولوژیک این افراد، چند نمای بالقوه ی احتمالی وجود دارد، از اوپاسیتی ground-glass گرفته تا crazy paving و کانسالیدیشن. سوالاتی که رادیولوژیست ها باید از خود بپرسند این است: چطور می­توانند این بیماران را غربال کنند تا بفهمند کدام بیماران به سمت بهبود و کدام به سمت فیبروز پیش می روند؟ و این که چه زمانی باید این بیماران را فالوآپ کنند؟

اوهانا نتیجه گرفت: “بر اساس تجربه ای که از سایر انواع ARDS کسب کرده ایم، معتقدیم که زمان کمتر از سه ماه، برای انجام CT اسکن فالوآپ در بیمارانی که از ICU ترخیص شده اند، کافی نیست. و زمانی که اسکن فالوآپ را انجام می دهیم، باید تلاش کنیم از کمترین دوز اشعه ی ممکن استفاده کنیم.”

شکل ۱: وضعیت خوب یک بیمار COVID-19 با CT قفسه­ی سینه ی اولیه ی تقریبا نرمال در روز ۳، اوپاسیتی های ground-glass (GGO) گسترده در روز ۹ و بهبود تقریبا کامل با GGO محدود باقی مانده پس از ۶ هفته ابتلا به بیماری.

شکل ۲: GGO متوسط و کانسالیدیشن آلوئولی در CT اولیه ی قفسه ی سینه در روز ۷ با پیشروی به رتیکولاسیون در روز ۱۴ و الگوی پنومونی و ترکشن برونشیولکتازی در هفته ی ۳٫ این که آیا این ضایعات در فالوآپ های بعدی به طور کامل برطرف می شوند یا نه، هنوز مشخص نیست.

امبولی ریوی – یک مقاله از ایتالیا که در اوایل پاندمی با موضوع امبولی ریوی و COVID-19 منتشر شد، این سوال را مطرح کرد که آیا ارتباطی تصادفی بین این دو وجود دارد یا خیر.

پزشکان اکنون بر اساس شواهد متعدد میدانند که این رابطه تصادفی نیست. به گفته­ی دکتر آناند دواراج، استاد و متخصص تصویربرداری توراسیک از انستیتوی ملی قلب و ریه ی کالج امپریال لندن، رابطه ای قوی بین امبولی ریوی و در واقع تمام پدیده های ترومبولیتیک، با COVID-19 وجود دارد.

او گفت: “مقاله­های متعددی نشان داده­اند که میزان آمبولی ریوی در بیمارانی که با COVID-19 بستری می شوند و مورد اسکن CTPA قرار می­گیرند، حدود ۳۰% است. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان می­دهد در اینجا فقط مسئله­ی امبولی ریوی مطرح نیست، بلکه باید به بررسی هایپرکوآگولاسیون در پنومونی ناشی از COVID-19 پرداخت.”

پارامترهای جالب توجهی که این پدیده را برجسته می­کنند، برای مثال، شامل سطوح بسیار بالای D-dimer در مبتلایان به COVID-19 می باشند.

اوهانا افزود: “امبولی ریوی که ما در پنومونی COVID-19 می­بینیم، اغلب سگمنتال یا ساب سگمنتال است. اما بخش کوچک قابل توجهی از بیماران نیز دچار لخته های بزرگ در قسمت های پروگزیمال­تر می­شوند. بعضی از بیماران، از افزایش فشار قلب راست و اختلال عملکردی آن نیز رنج می برند.”

تصمیم گیری در مورد پیشگیری و درمان امبولی ریوی در این بیماران، برای پزشکان دشوار است، زیرا فاکتورهای متعددی در این میان دخیل هستند که از جمله­ی آن­ها می­توان به هایپرکوآگولاسیون و ترومبولیز اشاره کرد.

اما به گفته­ی دواراج، گزارشاتی مبنی بر اثربخشی ترومبولیز در بیمارانی که لخته های بزرگ یا D-dimer بسیار بالایی دارند، ارائه شده است.

او گفت: “در مورد علائم پارانشیمال، گزارشات متعددی وجود دارد که اتساع عروق ساب سگمنتال را در ۸۹% از مبتلایان به COVID-19 توصیف کرده­اند  عارضه ای که به عنوان افزایش ضخامت عروق یا احتقان عروقی شناخته می­شود.

ما این عارضه را در بیمارانی که بر اثر COVID-19 دچار نارسایی تنفسی شدید شده بودند نیز دیده ایم.

این عروق ساب سگمنتال متسع شده، محیطی و انشعاب دار هستند و از الگوی ندولاریتی tree-in-bud تقلید می کنند. این اوپاسیتی­ها اتیولوژی­های ­ناشناخته ای دارند، اما می­توانند نشان دهنده ی میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک باشند.”

برخی از کالبدشکافی­های اخیر نشان از این داشته اند که ترومبوز در عروق محیطی می­تواند پدیده ای متداول باشد.

وضعیت ترومبوتیک هایپرکوآگولاتوری که رادیولوژیست ها در تصویربرداری از مبتلایان به COVID-19 می­بینند، صرفا آمبولی ریوی نیست. به گفته­ی دواراج، گزارشاتی از افزایش میزان استروک ایسکمیک، انفارکتوس میوکارد و ترومبوز آئورتی و قلبی نیز ارائه شده است.

تصویر: بیمار مبتلا به پنومونی COVID-19: CT نشان دهنده­ی امبولی ریوی در لوب تحتانی چپ ریه است. اوپاسیفیکاسیون متراکم و اوپاسیتی­های ground-glass قدامی نشان دهنده ی ARDS مشهود است. به عروق محیطی متسع شده ی سرپیژینوسی که به طور متداول در مبتلایان به بیماری های شدید دیده می شود نیز دقت نمایید.

عوارض نورولوژیک

 به گفته ی دکتر مریم اجلالی گوجون، نورورادیولوژیستی از بیمارستان ریمون-پوانکره ی دانشگاه پاریس-ساکلی، COVID-19 می تواند مسئول ایجاد برخی از عوارض نورولوژیک هم باشد.

او گفت: “دو نوع مکانیسم فیزیوپاتولوژیک برای توجیه این عوارض وجود دارد. اولی، انتشار ویروس از مکانورسپتورهای ریه از طریق مسیری از اتصالات سیناپسی است که به مرکز قلبی-تنفسی مدولا منتهی می شود؛ و دومی، ورود ویروس به مغز، عمدتا از طریق اولفکتوری بالب می­باشد.”

دومین فرضیه، در مورد سایر انواع SARS-CoV صادق است و بیش از ده سال قبل در مقالات منتشر شده است. این فرضیه، با وجود علائم بالینی از قبیل آنوسمی که در بیش از ۸۰% مبتلایان به انواع خفیف تا متوسط COVID-19 وجود دارد، محتمل­تر می شود. اجلالی توضیح داد: “آنوسمی دارد تبدیل به یکی از علائم بسیار خاص COVID-19 می­شود، خصوصا وقتی که بدون انسداد بینی و رینوره ایجاد می­گردد.

 شواهدی نیز از تصویربرداری این افراد به دست آمده که نشان از سیگنال های غیر عادی T2 در اولفکتوری بالب دارد.”

یکی از اولین مقاله­های مرتبط با ضایعات مغزی که در ماه مارس ۲۰۲۰ منتشر شد، انسفالوپاتی هموراژیک نکروزدهنده­ی حاد را توصیف کرد، عارضه ای پست وایرال و شناخته شده که به خصوص پس از عفونت با آنفلوآنزای نوع A دیده می شود و در آن، رادیولوژیست ها هایپراینتنسیتی T2/FLAIR را به صورت بای لترال در تالاموس و لوب تمپورال مشاهده می کنند، نمایی که نشان از هموراژ و ضایعات انهانس شده در سکانس پست گادولینیوم دارد.

طوفان­های سایتوکاینی

اجلالی گوجون گفت: “انسفالوپاتی هموراژیک نکروز دهنده­ی حاد، با طوفان­های سایتوکاینی اینتراکرانیال در ارتباط است. این جالب توجه است، زیرا اخیرا سندروم طوفان سایتوکاینی را در گزارشات مرتبط با بیماران COVID-19 مطرح کرده اند و این سندروم، می­تواند نقشی در بروز این انواع آنسفالوپاتی داشته باشد.”

مثالی دیگر از پلی مورفیسم بیماری ثانویه­ی مرتبط با COVID-19، ضایعات سایتوتوکسیک کورپوس کالوزوم (CLOCC) می­باشد.

در این بیماران، ناحیه­ای تخم مرغی شکل در اسپلنیوم کورپوس کالوزوم دیده می­شود که در آن، پس از به کارگیری گادولینیوم، سیگنال T2/FLAIR افزایش یافته، دیفیوژن DWI بالا می باشد، مقادیر ADC محدود شده و سیگنال T1 نیز کاهش می­یابد.

ضایعات CLOCC، به طور ثانویه بر اثر عارضه ای پیشرونده ایجاد می­شوند و کورپوس کالوزوم نیز بسیار در برابر افزایش سطوح سایتوکاین ها حساس است. اجلالی گفت: “بنابراین هم آنسفالوپاتی هموراژیک نکروزدهنده ی حاد و هم CLOCC نشان دهنده ی اختلالات خاص مرتبط با ناهنجاری پروفایل سایتوکاین هستند.”

مطالعات گذشته نگر متنوعی در گزارشات خود به شیوع عوارض نورولوژیک پرداخته اند.

 یک گزارش از استراسبورگ و یک گزارش از ووهان نشان می­دهند که تظاهرات نورولوژیک در ۴۰-۷۰% از مبتلایان به COVID-19 که بستری می شوند، بروز می کند. در زمینه ی علائم نورولوژیک، آژیتاسیون بسیار شایع بود؛ و در تصویربرداری MRI، انهانس لپتومننژیال، اختلالات پرفیوژن و استروک ایسکمیک سربرال به دفعات دیده شد.

وی افزود: “تا کمی قبل، در صورت انجام پونکسیون کمری، RT-PCR برای SARS-CoV-2 در CSF منفی می شد. در حالی که گزارشات جدید نشان از پدید آمدن عوارض نادرتر از قبیل سندروم گیلن-باره، میلیت، سندروم میلر-فیشر و انسفالیت هستند.”

علاوه بر این، مطالعه­ای که در ژورنال پزشکی New England منتشر شد، نشان داد که بین COVID-19 و افزایش بروز استروک رابطه ای برقرار است. اگرچه پژوهش ها نشان می دهند که در پاندمی COVID-19، شمار بیماران استروک کاهش یافته است. اجلالی گفت: “در فرانسه، در طول قرنطینه شاهد کاهش ۲۱ درصدی ترومبکتومی مکانیکی بوده ایم. اما این خود جای سوال دارد، زیرا خدمات مراقبتی با تاخیرهای قابل توجهی همراه بوده است.”

آنوسمی و سایر ناهنجاری های اولفکتوری بالب، معمولا جزء علائم خفیف تا متوسط به حساب می آیند، بدون همراهی نقایص نورولوژیک دیگر بروز می­کنند و غالبا هیچ ناهنجاری دیگری در MRI ایجاد نمی­کنند. به جز آنوسمی، عوارض مهم­تری از قبیل ناهنجاری پروفایل سایتوکاین، لپتومننژیت و انسفالیت، و ضایعات هایپوکسیک و ترومبوامبولیک نیز وجود دارد.

در دومین فاز بیماری، ضایعات التهابی ممکن است پدیدار شوند و رادیولوژیست ها باید به دقت به دنبال آن­ها بگردند.

اجلالی در نهایت به این نتیجه رسید: “لازم است که به دیدگاهی جهانی از این بیماری برسیم و برنامه ای برای فالوآپ اپیدمیولوژیک آن تدوین کنیم؛ و مهم است که در مطالعات روی بیماران فوت شده، به دنبال تایید فرضیه های پاتوفیزیولوژیک خود باشیم.”

  • نویسنده : parsxray
  • منبع خبر : parsxray